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后壁穿孔性潰瘍

別名：
介紹：潰瘍穿透是指潰瘍深達(dá)漿膜層，因相鄰組織的阻擋而在局部引起炎癥和粘連，或潰瘍穿入相鄰組織形成包裹性孔。這多見于后壁十二指腸潰瘍，胃潰瘍發(fā)生穿透者少見。其中半數(shù)以上穿透至胰腺，其次為胃肝韌帶，十二指腸潰瘍亦可穿入膽囊或膽總管;胃潰瘍則可穿入橫結(jié)腸。

發(fā)病部位：	多發(fā)人群：
掛號科室：消化內(nèi)科	是否常見�。�

常見癥狀

臨床表現(xiàn)

后壁穿孔性潰瘍最為突出的表現(xiàn)為背痛，臨床上頑固性十二指腸潰瘍最常見的原因就是后壁十二指腸潰瘍深入胰腺，若如此，則原來潰瘍病疼痛的節(jié)律性和周期發(fā)生改變，開始時病人訴背痛，通常在下段胸椎和腰椎中線偏右一點(diǎn)，經(jīng)常類似胰腺的放射痛，開始這種背痛伴隨前腹壁的疼痛的出現(xiàn)而出現(xiàn)，服用牛奶或抗酸劑后可緩解，后來隨著穿透的更深發(fā)展，這種背痛可能變得更持久而超過先前的潰瘍痛，此時進(jìn)食或服用抗酸劑不能緩解，盡管這種穿透性潰瘍往往累及胰腺，但是很少引起出血性胰腺炎，也可能引起血清淀粉酶升高和典型的疼痛，但急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)少有出現(xiàn)，如果疼痛雖表現(xiàn)為頑固性，而只有輕微的背痛，此時分辨是否有穿透性潰瘍比較困難，此時臨床... 更多>>

發(fā)病原因

胃酸分泌過多鹽酸是胃液的主要成分，由壁細(xì)胞分泌，受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)。已知壁細(xì)胞內(nèi)含有3種受體，即組胺受體(hirstaminereceptors)、膽堿能受體(cholinergicreceptors)和胃泌素受體(gastrinreceptors)，分別接受組胺、乙酰膽堿和胃泌素的激活。當(dāng)壁細(xì)胞表面受體一旦被相應(yīng)物質(zhì)結(jié)合后，細(xì)胞內(nèi)第二信使便激活，進(jìn)而影響胃酸分泌。壁細(xì)胞內(nèi)有2種主要第二信使：cAMP和鈣。壁細(xì)胞膜內(nèi)受體在與組胺結(jié)合后，與興奮性GTP-結(jié)合蛋白(stimulatoryGTP-bindingprotein)偶聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶，后者催化ATP轉(zhuǎn)化為cAMP。cAMP然后激活一種蛋... 更多>>

發(fā)病機(jī)制

預(yù)防

預(yù)后

并發(fā)癥

1、休克：穿孔后劇烈的化學(xué)性刺激可引起休克癥狀。病人出現(xiàn)煩躁不安、呼吸淺促、脈快、血壓不穩(wěn)等表現(xiàn)。隨著腹痛程度的減輕，情況可趨穩(wěn)定。此后，隨著細(xì)菌性腹膜炎加重，病情又趨惡化，嚴(yán)重者可發(fā)生感染(中毒)性休克。2、急性腹膜炎：全腹肌緊張如板狀，壓痛顯著，拒按，全腹可引出反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：可見白細(xì)胞增高，一般急性穿孔的病例，白細(xì)胞計數(shù)在1.5萬～2萬/mm3之間，中性白細(xì)胞增加;血紅蛋白與紅細(xì)胞計數(shù)因有不同程度的脫水，亦都升高。試探性腹腔穿刺，抽出的液體作顯微鏡檢查，如見滿視野的白細(xì)胞或膿球，說明為炎性腹水，是診斷腹膜炎的證據(jù)。還可以測定氨的含量，若超過3μg/ml，說明有胃腸穿孔。

實(shí)驗(yàn)室檢查

潰瘍穿透至胰腺，可有血清淀粉酶升高。1.X線檢查(1)腹部X線攝片：潰瘍穿透膽囊或膽總管形成瘺管時，可見膽道內(nèi)有氣體。(2)胃腸鋇餐造影：可顯示瘺管進(jìn)入橫結(jié)腸或膽管，側(cè)位片可顯示穿透性。(3)CT檢查：胰腺內(nèi)出現(xiàn)團(tuán)塊，假性囊腫，或胰管內(nèi)出現(xiàn)氣體，是胰腺被穿破的征象，胃潰瘍穿透入肝臟，表現(xiàn)為胃壁漿膜面輪廓不清，與胃壁緊密相連的肝臟邊緣處出現(xiàn)液性低密度影，其內(nèi)可有氣體，并可形成小的氣液平面，低密度邊緣模糊(圖1)。2.纖維內(nèi)鏡見深的潰瘍(龕影)可疑穿透性，巨大胃潰瘍伴高低不平的多為良性，已穿透到胰腺。

其他輔助檢查

診斷

鑒別

有胃十二指腸潰瘍病史和背痛可考慮本病診斷，如癥狀不典型，則有賴于內(nèi)鏡檢查，X線鋇餐檢查也很有幫助，如果十二指腸球部只有輕微的變形而無明顯瘢痕形成的表現(xiàn)，則不太考慮后壁穿透性潰瘍;另一方面，明顯地十二指腸球部變形而無確切潰瘍后壁穿透的表現(xiàn)，都可能是胃后壁穿透的有利證據(jù)，另外血清淀粉酶的檢測可能在某些情況下有些幫助。

治療

后壁穿孔性潰瘍西醫(yī)治療穿透表明難治性，若應(yīng)用質(zhì)子泵阻斷劑和HP根治性治療仍不能愈合者是選擇性手術(shù)的指征。手術(shù)選擇迷走神經(jīng)干切斷或近端胃迷走神經(jīng)切斷，或迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除。許多外科醫(yī)生認(rèn)為穿透是通常代表嚴(yán)重的有害的潰瘍病，迷走神經(jīng)干切斷合并胃竇切除優(yōu)于近端胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。然而結(jié)論性的數(shù)據(jù)目前尚未有。若為穿透性DU施行迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除，外科醫(yī)生必須在開始切除前對慢性潰瘍的十二指腸的2個結(jié)構(gòu)合并癥小心評估。首先檢查并判斷十二指腸第一部炎癥或瘢痕的嚴(yán)重程度，切斷這類型的十二指腸會造成十二指腸殘端難以縫合或吻合。第二個必須評估的結(jié)構(gòu)改變是十二指腸第一部短縮的嚴(yán)重程度。在嚴(yán)重潰瘍病中短縮可如此... 更多>>